各種問診票 Interview sheet
各種問診票
初診の方には診療の前に問診票をご記入いただいています。
ご予約いただいた後、ご受診までの間に問診票を予め印刷しご記入いただけると、受付時のお手続きもスムーズとなりますのでぜひご利用ください。
- ＊ご記入いただいた問診票は受診当日に受付へご提示ください。
- ＊事前にご記入できない場合は、受診当日の受付時にご記入いただきます。
問診票が必要とされる場合
- ・当院を初めて受診される方
- ・これまでかかったことのない新たな科を受診する場合
- ・以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合
初診の際はこちらの用紙もご記入ください
問診票
| 産科、婦人科へ受診の方 | |
|---|---|
| 不妊外来へ受診の方 | |
| 内科へ受診の方 | |
| 美容皮膚科へ受診の方 （施術希望の方もこちら） |
|
| 更年期外来へ受診の方 |
美容施術同意書
20歳以下の方でピアス、脱毛、光治療ご希望の方
インフルエンザワクチン